定點零售藥店職工醫保個賬建立“白名單” 專家表示

　　清晰劃定使用邊界讓“看病錢”不“跑偏”

　　法治日報記者 張守坤

　　以往，白名單在藥店用醫保卡購買鈣片、定點阿膠糕等產品，零售對安徽省宿州市的藥店醫保劉女士來說，稱得上是職工常規操作。

　　“有不少人和我一樣，個賬覺得醫保卡裏的建立錢是自己的，不花就是病錢不跑‘吃虧’，於是白名單去藥店買這種非醫療用品。”劉女士告訴《法治日報》記者，定點這些產品和藥品同樣放在藥店櫃台，零售刷卡時顯示為同等價格的藥店醫保其他藥品。

　　2026年5月17日，職工劉女士再次前往藥店時注意到，個賬保健品、建立營養品等都已經從櫃台撤下。“藥店工作人員說這些東西不能再刷醫保卡購買了，他們以後也不會再賣這些東西了。”劉女士說。

　　此前，把醫保卡當“購物卡”，用醫保卡在藥店支付非醫療用品的操作並不少見。記者梳理公開信息發現，此前不乏使用醫保個人賬戶購買麵膜、牙刷、洗臉巾等用品的現象。2025年11月，曾有媒體報道，部分企業將牙刷等非醫療用品注冊為醫療器械，以此規避監管，一些藥店則配合消費者使用醫保卡購買相關商品。

　　但這樣的情況在全國範圍內正在減少。2026年4月，有媒體報道，河南、湖南等地的一些藥店“以物充藥”，將化妝品、保健品、奶粉等生活用品串換為藥品，還有藥店虛構推拿治療等醫療服務，通過醫保個人賬戶結算套取資金。對此，國家醫保局針對湖南懷化、邵陽、衡陽、株洲及河南鄭州等地定點零售藥店將化妝品等商品串換為藥品或診療項目違規使用醫保基金問題開展專項飛行檢查，並對多家連鎖藥房股份有限公司有關負責人進行約談。

　　5月19日，國家醫保局辦公室、財政部辦公廳發布《關於進一步加強定點零售藥店職工基本醫療保險個人賬戶使用監督管理的通知》(以下簡稱《通知》)，其中明確提出，建立定點零售藥店職工醫保個人賬戶支付白名單製度，白名單內的，個人賬戶在定點零售藥店可以支付；白名單外的，不予支付。

　　《通知》還明確，列入白名單的，應是經藥監部門正式批準注冊或備案，可以在零售藥店銷售，並且與治療密切相關、醫療屬性強、價格適宜的藥品、醫療器械和醫用耗材。對於保健品、日常生活用品、家用電器等非醫療用品，牙膏、牙刷、牙線、麵膜、化妝品、隱形眼鏡、按摩設備以及用於體育健身、養生保健等生活功能為主、醫療附加值較低的器械耗材，不得納入白名單。

　　對此，北京市京都律師事務所高級合夥人、京都環食藥知法律研究中心主任湯建彬向記者介紹，雖然職工醫保個人賬戶資金歸個人支配使用，但是其仍屬於基本醫療保險基金組成部分，同樣需要受到《醫療保障基金使用監督管理條例》和社會保險法的嚴格監管。購買保健品、日用品、化妝品等非醫療用品，破壞了醫保基金的公共屬性，使得用於基礎醫療耗材、慢性病用藥的保障資金流受到壓縮，最終嚴重損害全體參保人的公共醫療保障權益。

　　中國政法大學教授、醫藥法律與倫理研究中心主任劉鑫告訴記者，上述將醫保卡當“購物卡”使用的行為，既不合法也不合理，應嚴厲禁止。隻是過往因製度界定不清晰，存在監管和落地執行的實操難題，導致一些企業打起了宣傳和銷售的“擦邊球”，產生了一些個人違規使用醫保賬戶的現象。此次《通知》的核心，就是通過建立白名單製度，清晰劃定醫保個人賬戶使用邊界，厘清監管權責和使用規範，讓群眾的“看病錢”“救命錢”不再“跑偏”。

　　在湯建彬看來，《通知》徹底打破監管模糊地帶，通過白名單製度明確個人醫保賬戶可支付的產品範圍。從實務角度來看，行業潛規則、輕微變通經營行為，現已被明文界定為醫保違規行為，情節嚴重、金額達標的，將直接涉嫌醫保詐騙類刑事犯罪，倒逼定點藥店放棄僥幸心態，推動合規經營。

　　“此前，監管多在違規行為發生後才開展核查、處罰，屬於典型的被動監管模式，對藥店日常隱性串換結算、小額套現、虛假購藥等行為管控較為滯後，難以提前規避風險。”湯建彬表示，《通知》中明確，將通過進一步加強定點零售藥店協議管理，強化醫保賦碼管理，綜合運用飛行檢查、專項檢查、日常檢查等方式，結合醫保大數據等技術手段篩查分析，從醫療用品準入藥店、產品的銷售、資金流水全流程進行信息化、智能化管控，有利於從源頭上防止醫保個人賬戶資金濫用，屬於預防性的監管製度。這種監管模式，能夠有效降低藥店從輕微行政違規升級為醫保詐騙刑事犯罪的風險，最終更好地實現醫保資金服務於參保公眾的目的。

　　在受訪專家看來，根據《通知》等相關要求，要進一步確保政策落地和保障居民合理醫藥需求，還可從以下方麵進一步完善。

　　劉鑫建議，適度增加個人賬戶使用場景，提升製度靈活性。他認為，當前醫保個人賬戶使用場景相對保守，可進一步拓展合規使用渠道。例如，可參考北京等地經驗，允許個人賬戶資金購買商業補充醫療保險；還可以探索將健康體檢、非規劃免疫類二類疫苗接種等民生醫療場景，納入個人賬戶使用範圍，讓醫保基金更好地服務群眾健康需求。

　　在湯建彬看來，還應嚴格落實實際控製人、法定代表人第一責任人製度。《通知》實施後，任何協助、誘導參保人套現、串換、虛假購藥的行為，達到刑事立案標準的，必須依法追究刑事責任。健全產品賦碼與動態審核機製。落實企業產品編碼申報主體責任，確保所有上架醫保產品資質真實、功能合規、信息準確。對存量醫保產品開展全麵複核，嚴格審查產品基礎醫療屬性，清理那些僅為適配醫保支付、無實際醫療價值或實際醫療價值較低的“馬甲產品”，杜絕形式合規、實質違規的風險。

　　“相關部門還應常態化開展藥店合規培訓，可以麵向藥店負責人、一線店員普及新規內容、禁止性規定及行政、刑事追責標準。重點解讀‘馬甲產品’的認定，串換消費、套現行為的違法後果，主動排查整治各類醫保違規亂象，守住醫保基金安全底線。同時也要麵向社會開展普法宣傳，糾正群眾‘醫保個人賬戶為私人錢包’的錯誤認知，引導參保人合規使用醫保資金。”湯建彬說。